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     國家鐵路局官網(wǎng)7月29日發(fā)布《“6.4”蘭新線K596次旅客列車與作業(yè)人員相撞鐵路交通事故調(diào)查處理情況公告》：

2021年6月4日5時18分，甘肅省金昌市境內(nèi)蘭新線K596次旅客列車運行至玉石至金昌站間與跨越線路的作業(yè)人員發(fā)生相撞，造成9人死亡，構(gòu)成鐵路交通較大事故。

事故發(fā)生后，國務(wù)院副總理劉鶴，國務(wù)院安委會副主任、應(yīng)急管理部部長黃明，交通運輸部部長李小鵬，公安部常務(wù)副部長王小洪，國家鐵路局局長劉振芳，甘肅省委書記尹弘、省長任振鶴、中國國家鐵路集團有限公司董事長陸東福等領(lǐng)導(dǎo)同志分別做出批示，要求妥善做好善后工作，徹查事故原因，嚴肅追究責(zé)任，堅決杜絕類似事故發(fā)生。

國家鐵路局安全總監(jiān)帶領(lǐng)相關(guān)人員立即趕赴現(xiàn)場指導(dǎo)應(yīng)急救援和事故調(diào)查處理。蘭州鐵路監(jiān)督管理局依據(jù)《鐵路交通事故應(yīng)急救援和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第501號，以下簡稱《條例》）等有關(guān)法律法規(guī)，牽頭成立事故調(diào)查組。事故調(diào)查組由蘭州鐵路監(jiān)督管理局、蘭州鐵路公安局、蘭州鐵路安全監(jiān)督管理辦公室等相關(guān)單位人員組成。同時邀請甘肅省人民檢察院蘭州鐵路運輸檢察分院參與事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組堅決貫徹中央領(lǐng)導(dǎo)同志重要指示批示精神，按照“科學(xué)嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，深入開展事故調(diào)查工作，通過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證、模擬實驗、綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失，認定了事故性質(zhì)和責(zé)任，深入分析了事故暴露出的突出問題和教訓(xùn)，提出了加強和改進安全工作的意見建議。現(xiàn)將有關(guān)情況公告如下：

一、事故基本情況

1.事故概況

2021年6月4日5時18分，中國鐵路蘭州局集團有限公司武威工務(wù)段金昌車間在蘭新線玉石至金昌站間下行線進行線路機械維修作業(yè)，因搗固穩(wěn)定車臨時故障，作業(yè)負責(zé)人在組織作業(yè)人員轉(zhuǎn)場跨越鐵路線路時，跨線人員與K596次旅客列車發(fā)生相撞，造成9人死亡。

2.事故單位概況

中國鐵路蘭州局集團有限公司管內(nèi)有寶蘭高鐵、蘭新客專、銀西高鐵、隴海、蘭新等16條干線和其它4條支線，營業(yè)里程6052公里，下設(shè)運輸站段41個。武威工務(wù)段為其下屬運輸站段，事故發(fā)生區(qū)間線路由武威工務(wù)段下屬車間金昌線路車間負責(zé)維護。

3.事故發(fā)生經(jīng)過

按照維修計劃，此次維修作業(yè)共有兩臺搗固穩(wěn)定車配合作業(yè)，分別從K361+850、K364+500開始自東向西進行機械維修作業(yè)。

6月4日2時54分，武威工務(wù)段金昌線路車間副主任張某作為作業(yè)負責(zé)人，組織車間參與作業(yè)人員召開維修作業(yè)準備會，部署維修作業(yè)組織方案和人員分工，共有5名武威工務(wù)段職工和18名勞務(wù)工參與K361+850處機械維修作業(yè)，指定周某為帶班人員。因作業(yè)地段處于曲線和通訊不良地段，將負責(zé)作業(yè)人員防護的防護員調(diào)整為中間防護員，將負責(zé)應(yīng)急組的防護員調(diào)整為負責(zé)作業(yè)人員防護的防護員。

6月4日4時20分，按照武威工務(wù)段駐站聯(lián)絡(luò)員登記請求，玉石站車站值班員向列車調(diào)度員申請，列車調(diào)度員發(fā)布調(diào)度命令，自接令時起封鎖金昌站至玉石站間下行線，準許武威工務(wù)段在K360+000至K368+000處進行線路機械維修作業(yè)，限7時22分維修完畢。

6月4日4時38分，作業(yè)負責(zé)人張某帶領(lǐng)作業(yè)人員從K361+900上行線一側(cè)作業(yè)門進入防護網(wǎng)，跨越上下行線，沿路肩行走到K361+850作業(yè)地點。

6月4日4時48分，搗固穩(wěn)定車按作業(yè)計劃從玉石站運行至K361+850處開始作業(yè)。

6月4日5時04分，搗固穩(wěn)定車發(fā)生蓄能器漏油故障，無法繼續(xù)作業(yè)。

6月4日5時09分，駐站聯(lián)絡(luò)員通知現(xiàn)場防護員，K596次旅客列車玉石站預(yù)告，05時10分通過玉石站。

6月4日5時15分，搗固穩(wěn)定車作業(yè)現(xiàn)場防護員王某兩次確認收到K596次旅客列車接近信息。

6月4日5時16分，確認搗固穩(wěn)定車故障無法修復(fù)，不能繼續(xù)作業(yè)，作業(yè)負責(zé)人張某下達作業(yè)人員向K364+500處作業(yè)地點轉(zhuǎn)移指令，安排帶班人員周某帶領(lǐng)15名作業(yè)人員跨越上下行線，從K361+900作業(yè)門出防護網(wǎng)乘汽車前往K364+500處參與作業(yè)，指定原跟隨搗固穩(wěn)定車移動防護的防護員王某負責(zé)轉(zhuǎn)場跨線作業(yè)人員防護。之后，防護員王某、帶班人員周某帶領(lǐng)15名作業(yè)人員走到故障搗固穩(wěn)定車東側(cè)5米位置（K361+820處）路肩上。準備跨越線路期間，作業(yè)負責(zé)人張某3次催促跨線。

6月4日5時18分，負責(zé)作業(yè)人員防護的王某仍在與中間防護員聯(lián)控K596次旅客列車位置，在中間防護員沒有應(yīng)答的情況下，沒有下達禁止跨線的指令，沒有阻止人員跨線。帶班人員周某在沒有確認有無列車通過的情況下，盲目組織跨線人員跨線。由于瞭望視線被故障搗固穩(wěn)定車阻擋，跨線人員跨越線路前未看到接近的K596次旅客列車，在跨越上行線過程中，與通過的K596次旅客列車相撞，9名作業(yè)人員當(dāng)場死亡，3名作業(yè)人員已跨越通過上行線，另3名作業(yè)人員被帶班人員周某阻攔在上下行線路間。

二、應(yīng)急處置情況

事故發(fā)生后，K596次旅客列車副司機、車輛乘務(wù)員、乘警立刻下車，查看事故現(xiàn)場。司機立即向金昌站報告，并撥打120、110電話請求救援和報警。車站接到報告后立即組織金昌站派出所公安干警等有關(guān)人員趕赴事故現(xiàn)場，開展相撞人員搶救工作。經(jīng)120醫(yī)務(wù)人員確認，9人被撞死亡，其他人員無受傷。現(xiàn)場處置后K596次旅客列車于6時43分區(qū)間開車。

中國鐵路蘭州局集團有限公司接到事故報告后，主要負責(zé)人帶領(lǐng)相關(guān)人員趕赴事故現(xiàn)場進行應(yīng)急和善后處置工作。

中國國家鐵路集團有限公司接到事故報告后，主要領(lǐng)導(dǎo)立即趕到應(yīng)急指揮中心指揮應(yīng)急救援，并指派一名副總經(jīng)理帶隊組成工作組趕赴事故現(xiàn)場，指導(dǎo)蘭州局集團有限公司開展應(yīng)急救援、善后處理、安全穩(wěn)定、配合事故調(diào)查等工作。

蘭州鐵路公安局主要負責(zé)人趕赴事故現(xiàn)場，組織抽調(diào)120名干警，成立8個工作組，全力投入現(xiàn)場維護、勘查和善后處置工作。

蘭州鐵路監(jiān)督管理局接到事故報告后，立即啟動應(yīng)急預(yù)案，主要負責(zé)人帶領(lǐng)相關(guān)人員趕赴事故現(xiàn)場指導(dǎo)事故救援，成立事故調(diào)查組開展事故調(diào)查。

甘肅省委省政府高度重視，指派省政府領(lǐng)導(dǎo)趕赴現(xiàn)場，指導(dǎo)金昌市委市政府、武威市委市政府全力配合鐵路部門開展善后及家屬安撫和慰問等工作。

應(yīng)急管理部派員趕赴事故現(xiàn)場指導(dǎo)應(yīng)急處置和事故調(diào)查工作。

三、事故造成的人員傷亡情況

事故造成9名作業(yè)人員死亡，無人員受傷。

四、事故發(fā)生原因和性質(zhì)、責(zé)任認定

1.事故直接原因

維修作業(yè)過程中，搗固穩(wěn)定車發(fā)生故障，作業(yè)人員在轉(zhuǎn)場跨線過程中，有關(guān)人員盲目指揮、聯(lián)控不徹底、現(xiàn)場防護失效、違章跨越線路是事故發(fā)生的直接原因。

（1）帶班人員違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十四條、《鐵路安全管理條例》第五條以及《鐵路工務(wù)安全管理規(guī)則》（鐵總運〔2014〕272號）第3.2.2條“通過橋梁、道口或橫越線路時，應(yīng)‘手比、眼看、口呼’，做到‘一停、二看、三通過’，嚴禁搶越線路”、《蘭州局集團公司工務(wù)部門普速鐵路勞動安全卡控措施》（工安函〔2020〕66號）第6條：“嚴禁未確認本線或鄰線來車，盲目跨越線路”、第68條：“在作業(yè)人員上道及跨線前應(yīng)選擇瞭望條件良好地點跨線”等規(guī)定，在帶領(lǐng)作業(yè)人員跨越線路時，沒有確認有無列車通過，違章盲目帶領(lǐng)作業(yè)人員跨越線路。

（2）現(xiàn)場防護員違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十四條、《鐵路安全管理條例》第五條以及《蘭州局集團公司工務(wù)部門普速鐵路勞動安全卡控措施》（工安函〔2020〕66號）第24條：“防護員在作業(yè)時應(yīng)集中精力，認真瞭望，正確顯示和使用信號備品，準確掌握列車運行情況，及時、清晰地向所有作業(yè)負責(zé)人和帶班人員通知開向作業(yè)地點的各次列車的預(yù)告、開車時分，監(jiān)督作業(yè)人員(機具)及時下道避車”等規(guī)定，在明知K596列車接近、再次聯(lián)控未得到答復(fù)并確認安全的情況下，沒有下達禁止跨線的指令，沒有阻止跨線人員跨越線路。

（3）作業(yè)負責(zé)人違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十四條、《鐵路安全管理條例》第五條以及《鐵路營業(yè)線施工安全管理辦法》(鐵運〔2012〕280號)第19條：“施工負責(zé)人的主要職責(zé)：負責(zé)施工現(xiàn)場的組織指揮工作，指揮現(xiàn)場施工、安排施工防護，確認放行列車條件；負責(zé)總結(jié)分析施工組織、進度和安全等情況，對施工現(xiàn)場的安全負責(zé)”等規(guī)定，沒有布置跨越線路安全注意事項，不遵守現(xiàn)場防護規(guī)定，盲目催促轉(zhuǎn)場人員跨越線路。

2.事故性質(zhì)和責(zé)任認定

依據(jù)《鐵路交通事故應(yīng)急救援和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第501號）第十一條和《鐵路交通事故調(diào)查處理規(guī)則》（鐵道部令第30號）第十條、第四十九條規(guī)定，該起事故為鐵路交通較大責(zé)任事故，中國鐵路蘭州局集團有限公司負全部責(zé)任。

五、對事故責(zé)任單位和人員的處理建議

1.司法機關(guān)已采取強制措施人員（3人）

作業(yè)帶班人員周某、現(xiàn)場防護員王某、作業(yè)負責(zé)人張某等3人已被依法批準逮捕。

2.給予黨紀政紀處分人員（21人）

（1）中國鐵路蘭州局集團有限公司黨委書記、董事長行政記過處分。

（2）中國鐵路蘭州局集團有限公司黨委副書記、總經(jīng)理行政記過處分。

（3）中國鐵路蘭州局集團有限公司分管工務(wù)工作的副總經(jīng)理黨內(nèi)嚴重警告處分。

（4）中國鐵路蘭州局集團有限公司工務(wù)部負責(zé)全面工作的副主任責(zé)令辭職、行政記大過處分。

（5）中國鐵路蘭州局集團有限公司負責(zé)此項維修作業(yè)的工電檢測所所長免職、行政記大過處分。

（6）中國鐵路蘭州局集團有限公司工務(wù)部安全質(zhì)量科科長免職、行政記大過處分。

（7）中國鐵路蘭州局集團有限公司工務(wù)部安全質(zhì)量科分管勞動安全、防護員的副科長免職、行政記大過處分。

（8）中國鐵路蘭州局集團有限公司工務(wù)部線路科科長免職、終止試用期、行政記大過處分。

（9）中國鐵路蘭州局集團有限公司武威工務(wù)段黨委副書記、段長免職、行政記大過處分。

（10）中國鐵路蘭州局集團有限公司武威工務(wù)段黨委書記、副段長免職、行政記大過處分。

（11）中國鐵路蘭州局集團有限公司武威工務(wù)段主管線路維修的副段長終止試用期、黨內(nèi)嚴重警告處分。

（12）中國鐵路蘭州局集團有限公司武威工務(wù)段主管勞動安全和防護員的副段長行政記大過處分。

（13）中國鐵路蘭州局集團有限公司武威工務(wù)段安全科科長撤職處分。

（14）中國鐵路蘭州局集團有限公司武威工務(wù)段安全科主管助理工程師行政記大過處分。

（15）中國鐵路蘭州局集團有限公司武威工務(wù)段線路科科長撤職處分。

（16）中國鐵路蘭州局集團有限公司武威工務(wù)段線路科副科長行政記大過處分。

（17）中國鐵路蘭州局集團有限公司武威工務(wù)段線路科負責(zé)線路維修工程師行政記大過處分。

（18）中國鐵路蘭州局集團有限公司武威工務(wù)段金昌線路車間主任撤職處分。

（19）中國鐵路蘭州局集團有限公司武威工務(wù)段金昌線路車間黨總支書記撤職處分。

（20）中國鐵路蘭州局集團有限公司武威工務(wù)段金昌線路車間主管副主任撤職處分。

（21）中國鐵路蘭州局集團有限公司蘭州工務(wù)機械段主管設(shè)備副段長行政記過處分。

3.對單位的處理建議

責(zé)成中國鐵路蘭州局集團有限公司向中國國家鐵路集團有限公司作出深刻檢查。

六、事故暴露出的問題

1.現(xiàn)場作業(yè)標準執(zhí)行不到位。武威工務(wù)段基本作業(yè)制度不落實。一是現(xiàn)場防護人員、帶班人員安全意識淡薄，落實作業(yè)標準不徹底，不按規(guī)定履行崗位職責(zé)。二是作業(yè)負責(zé)人不按既有方案指揮作業(yè)，違章臨時變更方案、調(diào)換防護和帶班人員。三是非正常應(yīng)急處置不到位，在搗固穩(wěn)定車發(fā)生故障，組織轉(zhuǎn)場跨線作業(yè)時，沒有制定應(yīng)急處置方案和提出安全注意事項。

2.現(xiàn)場作業(yè)安全風(fēng)險管控不到位。武威工務(wù)段沒有結(jié)合作業(yè)現(xiàn)場實際開展安全風(fēng)險預(yù)想預(yù)判。一是未針對下行線無作業(yè)門需跨越上行線制定針對性措施。二是未結(jié)合施工地點處于連續(xù)曲線區(qū)段，存在安全防護視線范圍受限的問題制定卡控措施。三是施工防護方案存在漏洞，聯(lián)控環(huán)節(jié)過于復(fù)雜，信息傳遞冗長，對講機通話頻道繁忙，存在關(guān)鍵行車信息漏傳，傳遞鏈條不穩(wěn)定。

3.維修作業(yè)管理不到位。中國鐵路蘭州局集團有限公司有關(guān)部門、武威工務(wù)段對車間組織的營業(yè)線維修作業(yè)標準不執(zhí)行、現(xiàn)場管控不到位等問題失管失察，業(yè)務(wù)指導(dǎo)、監(jiān)督檢查等工作不到位。武威工務(wù)段未按規(guī)定組織對參與作業(yè)的勞務(wù)工進行安全教育培訓(xùn)。

七、事故防范和整改措施建議

為深刻汲取事故教訓(xùn)，舉一反三，有效防范和堅決遏制類似事故發(fā)生，對中國鐵路蘭州局集團有限公司提出以下整改措施建議：

1.牢固樹立安全第一、生命至上的安全理念

要認真貫徹落實習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)重要論述和指示批示精神，堅持人民至上、生命至上，堅持紅線意識、底線思維，樹牢安全發(fā)展理念，切實提高政治站位，深刻認識當(dāng)前鐵路安全工作面臨的嚴峻形勢，落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，強化風(fēng)險研判和隱患排查治理，迅速扭轉(zhuǎn)安全生產(chǎn)被動局面，堅決遏制類似事故發(fā)生。

2.深刻汲取事故教訓(xùn)，立即開展營業(yè)線施工專項整治

要深刻汲取事故教訓(xùn)，立即組織開展營業(yè)線施工安全專項整治，從施工組織領(lǐng)導(dǎo)、施工方案審核、施工計劃編制與審批、安全協(xié)議簽訂、人員培訓(xùn)等方面全過程對規(guī)對標，全面排查現(xiàn)場作業(yè)標準不落實、組織不規(guī)范、防護措施不落實、作業(yè)中違規(guī)上下道等問題，加強干部現(xiàn)場盯控，發(fā)揮遠程監(jiān)控等科技手段作用，加大監(jiān)督考核，壓實安全責(zé)任。

3.強化施工安全基礎(chǔ)建設(shè)，提升施工安全防范能力

針對事故暴露出的問題，科學(xué)分析研判鐵路安全管理方面的薄弱環(huán)節(jié)，通過強化“人防、物防、技防”手段彌補現(xiàn)場安全管理短板，提升現(xiàn)場安全管控能力。要分層、分級嚴格對營業(yè)線施工作業(yè)人員和管理人員開展培訓(xùn)，加強勞務(wù)用工管理和培訓(xùn)，建立健全作業(yè)安全“自控、互控、他控”責(zé)任制，強化重點時段、重點地段、重點環(huán)節(jié)施工作業(yè)安全盯控，確保行車、人身和施工安全。

4.加強營業(yè)線施工日常管理，健全完善規(guī)章制度

要完善營業(yè)線施工安全管理制度，落實營業(yè)線施工專業(yè)管理責(zé)任，健全施工安全風(fēng)險預(yù)防預(yù)判機制和非正常應(yīng)急處置機制，針對不同施工特點，分析研判潛在風(fēng)險，制定應(yīng)急處置預(yù)案，提高應(yīng)急處置和風(fēng)險防范能力，確保安全。

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