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   7月25日，記者從成都市應急局獲悉，24日，成都應急局發布《彭州市正福生豬養殖農民專業合作社“4·13”較大中毒和窒息事故調查報告》，公布了上述事故詳情。調查報告顯示，正福合作社實際負責人王某及其妻子、父母共四人均在本次事故中死亡，另外三名死者分別為王某的合伙人吳某、吳某的母親，以及正福合作社飼養員高某華。

經調查認定，這起事故是一起因生產經營單位現場管理不到位，隱患排查整治不力，盲目施救，有關部門和屬地黨委政府落實職責不到位，導致的較大生產安全責任事故。

調查報告顯示：

4月13日14時許，正福合作社飼養員高某華、合伙人吳某的母親李某瓊對糞水處理區糞水收集池進行糞水抽排作業。

14時46分58秒，高某華未佩戴任何防護用品再次翻越糞水處理區護欄，通過竹扶梯進入糞水收集池內。隨即，高某華開始咳嗽。

14時48分，合伙人吳某發現高某華在糞水收集池內出現異常情況，便用手機撥打電話進行呼救。正福合作社實際負責人王某及李某瓊從養豬場外跑到糞水收集池邊，開始營救高某華。

14時49分，王某從糞水處理區護欄門進入糞水收集池上部邊緣，在未使用任何防護用品的情況下，通過竹扶梯下池營救高某華，并大喊“關電”，吳某隨后跑向配電箱。

14時49分42秒，王某的父親王某友趕到現場。

14時49分44秒，吳某斷開配電箱電源，現場視頻監控中斷。

經結合報警記錄、綜合調查分析，李某瓊、王某友2人在吳蕾斷開配電箱電源后，相繼進入糞水收集池內實施救援。14時53分，王某的妻子伍某撥打120電話求救，并報告糞水收集池內已有4人中毒需救援。之后，王川的母親楊某敏趕到現場。楊某敏、伍某、吳某相繼進入糞水收集池內實施救援。

4月13日16時39分，4名被困人員經現場醫護人員全力搶救無效宣布死亡，另外3名被困人員被轉移至四川大學華西第四醫院搶救，但不幸搶救無效宣布死亡。

經成都市公安局物證鑒定所、四川基因格司法鑒定中心對7人進行法醫學尸體檢驗鑒定分析，7人死亡原因符合吸入（硫化氫、一氧化碳等）有毒氣體、環境缺氧、溺水等因素引起機體缺氧窒息死亡、溺死。

調查報告顯示，本次事故直接原因系作業人員在未采取任何防護措施的情況下，進入氧含量嚴重不足、硫化氫氣體濃度嚴重超標的糞水收集池底作業，導致發生中毒和窒息事故，加之盲目施救，造成事故擴大升級；間接原因包括涉事合作社安全生產主體責任不落實、農業農村部門及屬地政府安全生產工作不嚴不實等。

值得注意的是，調查報告提到，事故調查組發現該合作社未建立健全安全生產相關管理制度，未建立安全生產教育和培訓檔案，未按規定對畜禽糞污化糞池有限空間場所進行辨識和評估，未落實有效的管理措施，僅在畜禽糞污化糞池區域彩鋼棚立柱處張貼2張“池深危險、請勿靠近”安全警示標牌，未見有限空間作業審批記錄，進入有限空間作業未嚴格落實“先通風、再檢測、后作業”要求，未按規定配備防護用品和應急裝備。

事故調查組建議，正福合作社實際負責人王某及飼養員高某華對事故發生分別負有直接管理責任、直接責任，鑒于二人在本次事故中死亡，建議免于責任追究；作為責任單位正福合作社對事故發生負有責任，建議由成都市應急局依據《中華人民共和國安全生產法》有關規定予以行政處罰。

對于在事故調查過程中發現的有關公職人員履職方面存在的問題，事故調查組建議移送追責問責審查調查組依規依紀依法開展追責問責審查調查工作。

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